Inschrijfformulier

Inschrijfformulier Sportinstituut Verhagen Venray

Ondergetekende,

Achternaam                  :

Roepnaam                   :

Voorletters                   :

Geboortedatum           :

Adres                          :

Postcode                    :

Plaats                         :

Tel. Nr.                       :

Bank IBAN nr.            :

Naam rekeninghouder : —————————————————-

 

Mailadres                    : ——————————————————-

 

Geslacht                      :Man / vrouw

 

schrijft zich in voor de hieronder aangegeven sportactiviteiten tegen het daarvoor geldende tarief.

 

O Judo               O G-Judo                 O Conditie / Fitness O Jiu-Jitsu

Ondertekende verklaart hierbij kennis te hebben genomen van de inhoud en strekking van de “algemene voorwaarden” van Sportinstituut Verhagen, welke deel uitmaken van deze overeenkomst.

De betalingen geschieden volgens automatische incasso per maand.

Datum van inschrijving:

Handtekening deelnemer                                                 Handtekening R. Verhagen

(indien de deelnemer minder-jarig is, handtekening van ouder of voogd).

Sportinstituut Verhagen / Heuvelstraat 9b / 5801 CS Venray / ( 0478-512559